法医学毒物学および薬理学ジャーナル

臨床毒物学の実践における10の重大な医原性エラー

アハメド・レファト ラガブ・アリ

 臨床毒物学の実践における10の重大な医原性エラー

はじめに:臨床毒物学は、救急治療室で急速に進歩している新しい分野の 1 つです。この分野の最も特徴的な点の 1 つは、管理理論の顕著な多様性です。目的: 既存の調査研究の目的は、重篤な毒物学的緊急事態で最も危険な医原性エラーを起こした患者を追跡することです。材料と方法: 臨床記録手順により、明らかな医原性エラーを伴うさまざまな毒性物質による急性中毒の患者 10 人について報告します。結果: 最初に報告された事例は、処方された大量のメチルプレジニゾロン 30 mg/kg の腐食性物質の摂取によって引き起こされた危険な中毒の事例でした。次の事例は、食中毒の発作を患っていたと報告された 4 歳の男児の重度のアトロピン中毒の事例で、重度の有機リン中毒と誤って診断されました。 3 番目の症例は、用量や時間スケジュールを制御せずに完全なアトロピン化の手順を加速したことによる混合アトロピン毒性のために救急外来に緊急搬送された 7 件の重度の有機リン中毒症例です。4 番目の症例は、5 人の家族が集団食中毒事故を起こした典型的な紹介症例で、同時に家庭用バイオガス システムからの一酸化炭素ガスの漏れによる純粋な偶発的毒性症例であると特定されました。5 番目の症例は、危険なメタノール摂取を報告した 5 人の異なる症例で血液透析を行うという不確実な選択でした。6 番目の医原性症例は、経口投与されたエタノールの濃度 (10% または 100%) の誤診でした。7 番目の症例は、51 歳の女性農家の症例で、ヘビに噛まれた疑いがあったにもかかわらず、注意深く観察されず、4 時間後に予定より早く退院しました。8 番目の症例は、抗毒素のバイアルに記載されている「1 アンプルを筋肉内投与」という予定用量に厳密に従った症例です。 9 番目の症例は、亜鉛リン酸塩錠の摂取により医原性の嘔吐を誘発した自殺願望のある 37 歳の女性患者でした。最後の症例は、抗精神病薬による神経伝達物質の障害を変化させる薬を処方された悪性症候群の症例でした。結論: 本研究では、急性毒性暴露の治療では管理方針に厳密に従うことが重要であることが明らかになりました。