看護と患者ケアのジャーナル

糖尿病性腎疾患患者における血液透析による低血糖のエビデンスに基づく看護実践

彭耀瑶

血糖コントロールを最適化して、微小血管および大血管の合併症の発症を減らすという主な目標は普遍的です。投薬計画は患者と医師の都合に基づいており、特に腎機能が変化する場合は個別に行う必要があります。

インスリンを必要とする患者の場合、平均して 1 日 4 回の注射を行う MDI が一般的です。持続的な皮下注入を行うインスリン ポンプを使用すると、生理的インスリン分泌に最も近い状態を実現できます。ポンプでは、基礎インスリン、ボーラス インスリン、補正インスリンとして機能する速効性アナログなどの 1 種類のインスリンが使用されます。インスリン ポンプは患者側の注意を必要とし、その使用は内分泌専門医と経験豊富な糖尿病教育者によって監督される必要があります。

持続血糖モニタリング システム (CGMS) は、血糖値を継続的に測定できるシステムです。小さなプラスチック カテーテルを皮下に挿入し、5 分ごとに血糖値を測定します。患者はこれをリアルタイムで確認し、血糖値の上昇傾向と下降傾向を検知できます。さらに、高値と低値のアラームを設定できるという利点もあります。

血糖コントロールに加えて、包括的なケアアプローチが推奨されます。体重コントロール、栄養改善、食事摂取量の変更、血糖値のモニタリングには、行動変容とライフスタイルの変更が重要です。腎症の治療には、必要に応じて腎臓専門医と連携して適切な薬物を使用する必要があります。血圧コントロールにも細心の注意を払う必要があります。糖尿病自体は心血管疾患の主な原因であり、CKD 患者は CVD で死亡することが多く、この集団の主な死亡原因となっています。微量アルブミン尿、アルブミン尿、GFR の低下は、すべて CVD の既知の予測因子です。糖尿病と CKD の組み合わせは、CVD リスクに関して特に強力であるため、リスク要因の積極的なコントロールが必要です。高血圧に加えて、脂質異常症と体重コントロールにも対処する必要があります。糖尿病性腎疾患患者にとって、栄養は重要な役割を果たします。ナトリウム、カリウム、リン、タンパク質の摂取を含む複数の食事因子のバランス、および炭水化物と不健康な脂肪の摂取を遵守する必要があります。太りすぎまたは肥満の患者では、心臓負荷テストの必要性を念頭に置き、体重を減らし、運動を増やすことが一般的に推奨されます。経験豊富な医師を利用すると役立ちます。

 

dietician and certified diabetes educator to safely attain dietary, exercise and weight loss goals. The KDIGO Controversies Conference addresses some of the issues surrounding diabetic kidney disease management including management of dyslipidemia and blood pressure control. The American Diabetes Association also has recommendations on management of blood pressure and dyslipidemia.

Glycemic control in CKD

Glycemic control is essential to delay the onset of complications from diabetes, and it can be challenging for even the most experienced physician. Blood sugar control in those with CKD adds another level of complexity. It requires detailed knowledge of which medications can be safely used and how kidney disease affects metabolism of these medications. In addition, the glycemic target needs to be individualized for each patient, acknowledging that our ability to interpret the data can be altered in the setting of kidney disease.

Glycemic goal in CKD

Lower A1c levels are associated with higher risk of hypoglycemia which necessitates tailored A1c targets for different individuals. Consequences of hypoglycemia, which in turn can cause injury, myocardial infarction, seizure, stroke or death, are greatest in those who are frail and elderly, with erratic eating habits, on insulin and sulfonylureas, and with CKD. Higher A1c targets should be considered for those with shortened life expectancies, a known history of severe hypoglycemia or hypoglycemia unawareness, CKD, as well as in children.

The Controversies Conference on Diabetic Kidney Disease (DKD) held by KDIGO addressed a number of issues surrounding DKD, including appropriate glycemic control targets. There are insufficient data and trials regarding the ideal glucose target in patients with CKD stage 3 or worse. One study showed that A1c levels >9 % and < 6.5 % were associated with increased mortality in the presence of non-dialysis dependent CKD stage 3 or worse. ESRD patients with diabetes benefit from maintaining their A1c between 7–8 %, as A1c levels above 8 % or below 7 % carry increased risks of all-cause and cardiovascular death. A recent observational study found patients who started dialysis at a younger age (<60 years old) had poorer survival with A1c >8.5 % (HR 1.5 compared to those with A1c 6.5–7.4 %); there was no difference in older patients .

Objective: To provide evidence-based care for patients with hypoglycemia in the treatment of hemodialysis of diabetic nephropathy.

 方法：エビデンスに基づく医療の原則に従って、患者の概要に対してエビデンスに基づく問題を構築し、コクランライブラリ、PUBMED、EMBASE、OVIDデータベース、中国の生物医学文献データベース、中国のジャーナル全文データベース、およびWanfangとWeipuデータベースを徹底的に検索して、関連する臨床ガイドライン、システム評価/メタ分析、および大規模サンプルのランダム化比較試験のエビデンスを取得して評価しました。結果検索後、2つが体系的評価に含まれ、1つは単盲検RCT、1つは半ランダム化比較実験、1つは前向きコホートの研究、3つは症例対照研究でした。エビデンスの結果によると、臨床経験と患者と家族の希望を組み合わせて、患者のためのエビデンスに基づくケアプログラムを開発することで、患者の血糖値を正常レベルに戻すことができます。

結論: エビデンスに基づく医療方法であるストイック医学の方法を使用し、高品質のエビデンスを使用して患者の特定の臨床問題に対して最適な看護決定を下すことで、患者の痛みを軽減し、より良い治療結果を得ることができます。

キーワード:糖尿病性腎症、血液透析、低血糖、エビデンスに基づくケア、高齢

 バイオグラフィー：

彭耀瑶さんは四川大学華西看護学院で看護教育の修士号を取得するために勉強しています。

第54回世界看護・ヘルスケア会議、2020年5月13日〜14日。

抄録引用:

彭耀瑶、「糖尿病性腎疾患患者における血液透析による低血糖のエビデンスに基づく看護実践」、世界看護会議 2020、第 54 回世界看護・医療会議、2020 年 5 月 13 日〜14 日